扬州：明确定点医药机构13项失信行为严重者将上“黑名单”

扬州：明确定点医药机构13项失信行为 严重者将上“黑名单”

3月27日，扬州市医保局、市信用办联合印发《扬州市医疗保障定点医药机构信用管理办法（试行）》（以下称《办法》），明确定点医药机构失信行为的认定、惩戒及其信用管理。该《办法》将于今年5月1日起正式施行。

13项行为将被认定为失信

定点医药机构信用信息是指各级医疗保障行政部门、经办机构用于识别、分析、判断定点医药机构信用状况的数据和资料，包括定点医药机构的基础信息、正面信息、负面信息和其他信息。

根据《办法》，定点医疗机构有下列八项行为之一的，应当归集为负面信息：

（一）虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

（三）将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围，套取医疗保障基金的；

（四）通过分解住院、挂床住院、降低入院标准等方式，造成医疗保障基金不合理支出的；

（五）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

（六）违反医疗保障身份凭证实名制管理要求，为冒名就医或住院提供服务，骗取医疗保障基金的；

（七）串换药品、耗材、物品、诊疗项目等，骗取医疗保障基金支出的；

（八）定点医疗机构的其他失信行为。

定点零售药店有下列五项行为之一的，应当归集为负面信息：

（一）盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品，骗取医疗保障基金的；

（二）为参保人员串换药品、耗材、物品等，骗取医疗保障基金的；

（三）为非定点医药机构提供刷卡结算服务，导致医疗保障基金不合理支出的；

（四）为参保人员虚开发票、提供虚假发票，骗取医疗保障基金的；

（五）定点零售药店的其他失信行为。

将对失信定点医药机构实施惩戒措施和分类管理

扬州市医保部门将统一建立定点医药机构信用信息的记录、归集、共享和应用机制，组织开展医疗保障信用等级评价，通过采取失信信息公示、提醒约谈、增加检查频率、扣减医保结算总额，取消医保定点资格等多种惩戒方式，加强综合监管力度。

《办法》明确，负面信息按照失信行为严重程度分为一般失信行为和严重失信行为。各级医保部门应根据定点医药机构信用信息，对定点医药机构进行年度信用分类，分为无失信行为单位（A类）、一般失信行为单位（B类）和严重失信行为单位（C类）三个信用类别。

对一般失信行为，医疗保障行政部门应当在部门网站向社会公开定点医药机构失信信息，公示期1年，并通过同级公共信用信息系统上报“信用中国”网站公示。对严重失信行为，医疗保障行政部门应当在部门网站向社会公开定点医药机构失信信息，公示期3年，并通过同级公共信用信息系统上报“信用中国”网站公示。

此外，《办法》提出，医保部门应当按照国家和江苏省制定的“红黑名单”认定标准做好“红黑名单”认定工作，向同级公共信用信息系统推送“红黑名单”信息。定点医药机构有严重失信行为造成严重后果、社会反响巨大的，由医保部门根据相关管理办法，按规定程序列入“失信联合惩戒对象名单”。