济南市卫生和计划生育委员会关于印发《济南市医疗质量安全专项整顿工作实施方案》的通知

济卫医发〔2017〕7号

 

济南市医疗质量安全专项整顿工作实施方案

 

为全面贯彻落实国家卫生计生委《医疗质量管理办法》（第10号委令），进一步加强医疗质量安全管理及风险防范管理，根据《山东省卫生和计划生育委员会关于印发〈全省医疗质量安全专项整顿工作方案〉的通知》（鲁卫医字〔2017〕9号）要求，结合实际，我委确定于2017年2-3月在全市组织开展医疗质量安全专项整顿工作。实施方案如下。

一、任务目标

通过集中组织开展全市医疗质量安全专项整顿工作（以下简称专项整顿工作），进一步提高质量安全意识，落实主体责任，健全工作体系，全面排查、消除医疗安全风险隐患，有效落实医疗质量安全核心制度，建立健全质控管理长效机制，切实维护人民群众身体健康和生命安全。

二、范围

全市各级各类医疗机构。

三、工作内容

（一）切实落实主体责任

卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构要充分认识医疗质量、医疗安全管理工作的核心地位，时刻牢固树立质量、安全、风险意识，明确主体责任和“一岗双责”，切实增强责任意识，防微杜渐，强化管理。

各医疗机构作为医疗质量安全管理的责任主体、主要负责人作为第一责任人，应牢固树立“底线”思维和“红线”意识，进一步加强组织领导，建立健全质量安全管理组织架构。分管领导要靠上抓落实，其他领导坚持“一岗双责”，抓好分管范围内的医疗质量安全工作。制订各级人员岗位作业书，明确岗位职责，坚决消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，认真夯实医疗质量安全管理各项基础工作。

（二）开展全面查摆整改

各县区卫生计生局、委机关有关处室要加强对医疗机构的监督，指导医疗机构开展医疗质量安全管理现状梳理排查工作，重点查找责任和制度落实情况以及体系、机构建设等方面的薄弱环节，切实查摆医疗机构管理、诊疗服务、患者管理等各环节的质量安全隐患和风险，并进行认真、强力、高效的整改。对于梳理排查发现的问题、隐患要建立台账，实施“统一备案、销号管理”。各医疗机构问题台账要及时向《医疗机构执业许可证》发证卫生计生行政部门备案，各县区卫生计生局要将本地区医疗机构梳理排查问题台账，向市卫生计生委报备。各卫生计生行政部门要监督指导各医疗机构认真整改，并及时通报整改情况。

（三）强化制度建设

各医疗机构要按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求，严格遵守18项医疗质量安全核心制度，建立本机构医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度。要认真贯彻执行各项规范、指南、操作规程等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。要加强对全体人员的培训，健全培训和技术档案，加强核心制度执行情况的监督考核。

各县区卫生计生局、委机关有关处室、各医疗机构要适应医疗质量与安全管理的社会及医学发展形势，建立健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位。

（四）强化风险管理体系建设

各医疗机构要建立健全医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理与风险防范相关工作制度、工作流程和应急预案。要认真贯彻落实医院感染管理相关的法律法规、规章、规范、标准和指南，建立对医疗机构重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制，针对发现的问题采取积极有效的干预措施。突出围绕围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全等风险管理，完善体系建设，并采取措施保障体系良好运行。

（五）加强医院感染管理

各医疗机构要认真执行医院感染管理制度，严格规范临床操作，遵守无菌操作规程，最大限度地减少医院感染的发生。强化对艾滋病、乙肝、丙肝等重点感染性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者，以及不同个体之间涉及体液接触的相关临床诊疗操作的患者。要强化多重耐药菌感染管理，有效控制其感染风险。要警惕、识别和及时处置医院感染暴发事件，加大对相关感染性病例的管理力度，坚决杜绝医源性因素导致的疾病传播。强化消毒供应中心（室）标准化建设、建立科学的质量控制体系。在基础和终末质量管理基础上，加强对供应室工作各环节的过程质量监控,保证无菌物品的质量。

（六）加强不良事件报告，强化医疗技术管理

各县区卫生计生局、委机关有关处室、各医疗机构要加强对药品和医疗器械临床应用的监管，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。强化医疗技术临床应用管理，严格落实限制类医疗技术、二类医疗技术登记、备案、公示制度。

（七）加强院前急救与临床输血管理

市急救中心和各急救分中心强化院前急救管理，重点指挥调度系统、信息整合平台一体化建设和各急救网络医院人员、车辆、设备等，尤其是季度督查反馈问题整改落实情况。市血液供保中心要加强临床输血管理，指导医疗机构落实《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》等，查摆临床输血工作中的风险因素，督促整改，保障临床输血安全。

（八）加强教育培训

各医疗机构要加大宣传培训力度，着力增强全院职工，特别是医务人员的医疗安全意识和风险防范意识，重点关注新入职、实习进修及返聘等人员的安全教育和风险管理，强化“三基三严”训练，不断提高医务人员临床服务能力和技术水平，营造医疗质量安全“生命线”的良好文化氛围。

（九）强化责任追究

各县区卫生计生局、委机关有关处室要切实履行监管职责，指导医疗机构做好医疗安全管理和风险防范各项工作。建立医疗安全责任追究机制，加大监管工作力度。对疏于医疗安全管理、存在重大医疗安全隐患，或者发生重大医疗安全事件的医疗机构和相关人员，要进行严肃处理，并从重追究相关管理人员责任。

四、工作安排

（一）宣传发动阶段（2017年2月17日前）。各县区卫生计生局和各医疗机构，按照专项整顿工作实施方案的要求，结合自身实际制定具体实施方案。做好动员发动工作，细化措施，明确责任要求，建立配档表，认真组织开展专项整顿工作。

（二）问题查摆、整改阶段（2017年2月18-28日）。各医疗机构认真开展院、科两级质量安全管理情况梳理排查、自查自纠，要做到边查边改。对难以短期整改的问题，要列出解决措施，提供问题解决时间表。各医疗机构按照有关要求建立、报送问题台账。于2月28日前各县区卫生计生局将本地区《医疗质量安全专项整顿梳理排查问题台账汇总表》（见附件）报委医政医管处，委属医疗机构、二级以上系统及民营医院参照附件直接报委医政医管处。

（三）督导检查阶段（2017年3月1-10日）。

各县区卫生计生局以梳理排查出的问题为重点，突出整改落实完成情况，组织开展本辖区医疗机构医疗质量安全管理专项检查。专项检查按照审批所属权限进行，市卫生计生委负责全市督导检查的指导、监督和考核工作，并组织对全市医疗机构进行重点抽查。

（四）整改总结阶段（2017年3月11-15日）。各县区卫生计生局、各医疗机构按照相关规定，分别对督导检查阶段中发现的问题认真抓好整改。3月15日前，报送专项整顿工作情况及总结。我委将根据检查结果、总结报告对专项整顿工作情况进行通报。

五、工作要求

（一）提高思想认识，明确领导责任。各县区卫生计生局、各办医主体和医疗机构要切实从维护人民群众利益出发，提高对专项整顿活动重要性的认识，并以此为契机，实事求是地查摆问题，整改问题，切实保障本次专项整顿工作的顺利开展，确保取得全面成果。对懈怠松散，不认真履职的人员将按照相关规定严肃处理。

（二）突出整顿重点，增强整顿实效。各县区卫生计生局和各级各类医疗机构要结合专项整顿重点，深刻剖析当前医疗质量安全管理中存在的突出问题，夯实基础管理，通过集中治理，切实解决质量与安全管理中存在的问题，确保活动取得实效。尤其要加强对民营医疗机构的监管力度，强化基础管理，完善组织架构建设，加强医疗技术管控实施工作等。

（三）完善制度机制，强化制度落实。要以国家法律法规的贯彻落实为抓手与依据，结合医院标准化建设“回头看”，紧抓核心制度执行，梳理情况，抓整改、抓落实。要加强对平安医院建设、医疗质量安全事件报告、药品、器械不良反应报告等工作的管理，强化法律意识，保障制度规范落实。

（四）充分发挥质控组织作用，加强技术指导。要充分发挥我市各专业医疗质量控制中心的作用，发挥专家的技术优势。各专业医疗质量控制中心要修改完善我市专业发展的计划措施，特别在专项整顿中提供技术支持，按照卫生计生行政部门的要求加强质控工作。

（五）认真总结经验，促进持续改进。要采取多种措施，切实增强医务人员质量安全意识，充分调动广大医务人员自觉主动参加专项整顿工作的积极性、自觉性。要加大宣传力度，营造遵守职业道德、注重人文关怀、保障质量安全的良好环境氛围。要认真总结，进一步完善质量安全管理制度体系，探索建立与现代医学相适应的长效工作机制，群策群力，全面巩固和不断提升活动成果，促进我市医疗质量安全管理能力和管理水平的持续改进。

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