济南市卫生和计划生育委员会关于做好济南市医疗质量控制中心管理工作的通知

济卫医发〔2017〕19号

各县区卫生计生局，各级各类医疗机构，各级医疗质量控制中心：

为进一步加强我市医疗质量控制中心（以下称质控中心）的建设与管理，规范质控行为，全面提高质控水平，促进全市医疗服务质量持续改进，切实保障医疗安全，根据《医疗质量管理办法》和《山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》要求，将做好我市医疗质控中心管理工作的有关要求通知如下：

一、完善组织架构、强化考核制度

我委成立相关质控组织，负责对市级质控中心的日常监管、督促推进及日常工作等。目前，市级质控中心已有41个，质控体系日趋完善，在加强管理、督导检查、培训人员等方面发挥着积极的作用。各县区卫生计生行政部门应参照市级组织架构，成立组织，牵头负责本辖区质控中心的工作。结合实际，明确医疗质控重点，科学制订质控中心设置规划，着力打造满足需要、运转协调、专业权威的医疗质量控制体系。要按照《医疗机构诊疗科目名录》及补充目录中的二级科目，在2017年6月底前建立各临床主要专业和相关辅助支撑专业的质控中心，主要建立覆盖《医疗机构诊疗科目名录》一级主要临床诊疗科目的质控中心，临床专业质控中心不得少于质控中心总数60%。2017年年底前，县区级质控中心不少于10个。

我委制订市级质控中心及其挂靠单位的考核标准，对市级质控中心及其挂靠单位进行一体化考核，考核结果定期通报，并根据考核结果对质控中心准入、退出进行调整。各县区结合市考核标准，制订本辖区检查与考核标准，坚持日常监测与定期考核相结合，建立质控中心动态管理机制。

二、明确职能分工，细化工作职责

各级质控中心接受同级卫生计生行政部门的领导、监督和考核，接受挂靠单位的日常管理，接受上级质控中心的指导，指导下级质控中心，负责对质控对象进行业务指导和质量考核。

市级质控中心主要质控本市设有本专业的二级及以上医院和相应级别的医疗机构，指导县区级质控中心，并对本市本专业质控工作进行技术指导；县区级质控中心独立或配合上级质控中心做好基层医疗机构为主的本行政区域内医疗机构的质控工作。各级各类质控中心要明确各自功能定位，明确任务职责，积极作为，切实促进全市医疗质量与服务水平提升。要认真落实质控中心主任负责制，质控中心主任对本质控中心日常管理、质控实施和质控效果承担主要责任。各级质控中心之间要加强协作，密切沟通，相互支持，共享资源，共同做好质控工作。

各级各类质控中心应定期向本级卫生计生行政部门报送质量考核结果，并经审核后对结果进行通报。质控结论应当作为当地医疗机构科室标准化建设（医院评审）、专业技术准入、临床重点专科评选、卫生专业评先树优的必备依据，质控结论评定不合格，上述工作实施“一票否决”。各级各类医疗机构要自觉接受质控中心的指导和考核，主动配合质控中心工作，对照质量考核结果进行认真改进。

三、优化质控重点，确保质量提升

各级质控中心要认真梳理自身职责，切实提高履职意识，以《医疗质量管理办法》为工作重心，侧重诊疗标准规范制定、医疗质量控制和医疗质量考核，全面提高诊疗规范化、同质化水平。

市级质控中心要突出抓好以下工作：一是完善诊疗标准规范体系。各专业要拟定我市的医疗质量控制手册（细则）和标准；尚无国家或省级诊疗操作规范、建设与管理指南的专业，要完成草拟工作，并实践中注重普及、推广、培训、实施和修订工作。二是加强质量控制与考核。临床类质控中心要选取一定数量的临床路径病种（包括国家制订的临床路径）进行质控工作。护、药、检、放、感染等专业质控中心要至少选取本专业3个项目进行质量控制和质量考核。对每个质控对象进行质控考核，均需编制质控报告，明确质控结论。今年市级质控考核率要达到100%、效果达标率要达到75%以上，质控报告达标率要达到75%以上。三是加强质控评价工作。临床检查结果“一单通”项目和范围要进一步扩大，影像检查结果“一片通”和采供血机构、输血科（血库）、皮肤病性病、病理、消毒供应等专业室间质评项目扩大开展，覆盖所有三级和二级以上综合医院以及相关专科医院。市级质控中心出具的质评结论作为市内检查结果互认的依据。四是加强信息化建设。今年市级质控中心将在委网站创建质控模块，承担市级室间质评、监测监控和网络直报任务以及公示、质评结果反馈等。

四、强化内部管理、提高工作成效

各级各类质控中心要进一步强化内部管理，建立健全规章制度，完善会议培训、考核检查、经费管理等制度，实现管理的规范化、科学化、制度化；要严格质控中心印章使用及公文管理制度，不得以质控中心名义开展与质控无关的工作。在日常工作中，可以质控中心名义向同级卫生计生行政部门和上级质控中心行文请示报告工作，可向质控对象和下级质控中心行文安排部署工作，可向行业协会、学会等行业组织行文交流接洽工作。

质控中心原则上不得向上级卫生计生行政部门行文。除下列情况外，一般不得向下级卫生计生行政部门行文：一是向县区卫生计生行政部门通报质控对象的质量考核情况；二是经我委同意发布诊疗操作规范、质控手册（细则）、方案和标准等诊疗规范标准文件，而地方尚未成立相关专业质控中心的；三是受同级或上级卫生计生行政部门委托，需由县区卫生计生行政部门协调开展的工作。

要建立质控信息交流制度，年内市级各质控中心都要编发质控信息，每半年至少编发一期，我委将据情采纳并推广。质控中心所在单位专业科室要立足本职，扎实开展本专业质控工作，为质控对象树立标杆。

五、健全保障机制、力促工作落实

各级卫生计生行政部门要支持质控中心依法开展工作，根据质控中心所承担的任务和工作需要给予适当的经费、政策等支持，积极创造条件支持质控中心参与医师定期考核、专科医师管理、专业技术准入、医院标准化建设等工作。各质控中心挂靠单位要加强对质控中心的管理，每半年至少召开一次专题会议，并将质控中心工作纳入本单位目标管理体系，对质控中心考核每年不少于两次，根据考核结果对质控中心进行奖惩。

各市级质控中心挂靠单位应提供以下保障：一是提供日常质控工作经费，每年不少于5万元，经费专户管理、专帐使用；二是配备至少1名质控中心专（兼）职工作人员；三是提供专用办公场所，不占用科室业务用房；四是根据工作需要配备办公桌椅、档案柜、电脑、打印机、电话机、传真机、照相机（摄像机）等办公设备设施；五是保障质控中心主任有专门开展质控工作的时间，有质控任务时优先参加质控工作；六是保证质控中心主任每年至少一次外出学习、交流机会，并在职称晋升、科研创新等方面予以优先考虑、重点扶持。挂靠单位保障情况将列入年度考核目标。县区级卫生计生行政部门可结合实际，参照市级标准确定本级质控保障措施，确保质控工作顺利开展工作。

各市级质控中心及其挂靠单位要根据本通知，抓紧研究制订具体落实方案，调整年度工作计划，细化各项目标任务，确定工作配档表、进度表和具体措施，于4月30日前报我委医政医管处。

联系人：张印戈  贾丹妍 

联系电话：66601681  66601717

邮  箱：jnwsyzc@126.com

附件：济南市医疗质量控制中心管理规定（试行）

济南市卫生和计划生育委员会

2017年3月28日

附件

济南市医疗质量控制中心管理规定

（试行）

第一章   总则

第一条 为加强我市医疗质量控制中心（以下简称“质控中心”）标准化、规范化、科学化管理，促进质控中心建设和发展，推动全市相关专业医疗质量持续改进，建立起符合我市特点的医疗质量和安全防控体系，根据《医疗机构管理条例》（国务院令第149号）、《卫生部关于印发〈医疗质量控制中心管理办法（试行）〉的通知》（卫医政发〔2009〕51号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生计生委令第10号）、《山东省卫生厅关于印发山东省医疗质量控制中心管理暂行办法》（鲁卫医发〔2013〕8号）和《山东省卫生和计划生育委员会关于印发〈进一步加强医疗质量控制中心建设与管理的意见〉的通知》（鲁卫医发〔2014〕4号）要求，制定本规定。

第二条 本规定所称质控中心是指挂靠在医疗机构内，受卫生计生行政部门委托，承担辖区内医疗机构相关专业的医疗质量管理与控制工作的组织。

第三条 县区卫生和计划生育局（以下简称卫生计生局）根据辖区实际情况，参照设置相关专业的县区级质控中心，负责本辖区内相关专业的医疗质量管理与控制工作。

第四条 市级质控中心与县区级质控中心共同组成本市医疗质量控制网络，实行市、县区二级管理，覆盖全市各级各类医疗机构。

第二章   职责

第五条 市卫生计生委负责市级质控中心的规划、设置、管理与考核，指导全市医疗质量管理与控制工作，对专业质控结果进行系统内和社会公示。

第六条 县区卫生计生局负责县区级质控中心的规划、设置、管理与考核，督促开展本辖区内的质控工作。县区级质控中心接受相关专业市级质控中心的业务指导。

第七条 市卫生计生委的主要职责是： 

（一）拟定和落实本市质控中心设置规划、质控中心管理规章制度；

（二）负责质控中心的日常管理，对质控中心工作进行督促、管理和考核；

（三）组织质控中心制定质控计划、质控标准和督查方案，并督促落实；

（四）汇总各质控中心督查结果，发布质控信息；根据质控中心上报的督查情况向医疗机构出具整改通知；与本市相关学会、协会、卫生计生监督机构等单位建立信息沟通和联动工作机制；

（五）推进本市医疗质控管理信息化建设；

（六）开展医疗质量控制研究工作；

（七）指导各县区级质控中心的组建及运行。

第八条 市级质控中心由市卫生计生委批准设立，开展本专业的质量控制工作，推动本专业医疗质量的持续改进。主要职责是：

（一）制定相关专业的质控标准，经市卫生计生委批准后公布实施；

（二）组织本市相关专业人员的质控培训；

（三）制定专业质控计划和实施方案，开展质控督查，反馈督查结果；经市卫生计生委同意，发布质控结果及考核等质控报告；

（四）对质控存在问题的医疗机构进行指导，督促医疗机构落实质控督查整改建议，追踪复查整改落实情况；对质控过程中发现的疑似违法违规情形应及时上报卫生计生行政部门；

（五）建立本市相关专业市县区两级质控工作网络，指导县区级质控中心开展工作；

（六）推进本市相关专业信息化建设，建立相关专业的质控信息资料数据库；

（七）对相关专业的设置规划、基本建设标准、人员资质、相关技术、设备的应用等工作进行调研和论证，为市卫生计生委决策提供依据，参与辖区内医疗质量检查、评审工作；

（八）完成市卫生计生委交办的其他工作任务。

第九条 质控中心实行主任负责制，根据需要可设相应数量的副主任，设专职(兼职)秘书1名。质控中心主任的主要职责是：

（一）负责组织辖区内本专业质量控制的日常工作；

（二）组织本质控中心成员学习贯彻执行医疗卫生有关法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准；

（三）组织质控人员制订辖区内本专业医疗质量考核指标和质量信息体系，制订质控实施方案；

（四）负责本专业医疗质量信息的收集、统计、分析和评价，并对质控的信息真实性进行抽查复核；

（五）组织学习和推广国内外本专业的适宜新技术、新方法；

（六）定期向卫生计生行政部门报告本专业质控情况、存在问题、对策、意见和建议；

（七）市卫生计生委交办的其他工作任务。

第十条 质控中心根据本专业实际情况，对本市相关医疗机构开展质控工作。原则上，市级质控中心的质控范围为二级以上公立医院和相应级别的其他医疗机构、按照二级医院设置的社会办医疗机构；县区级质控中心的质控范围为二级以下公立医院和相应级别的其他医疗机构和按照二级以下设置的社会办医疗机构。

市卫生计生委根据质控中心工作开展情况，对市级质控中心和县区级质控中心的质控范围进行统筹协调，确保质控范围全覆盖。

第十一条 县区卫生计生局、各医疗机构应指定专人担任质控工作联络员，负责本辖区、本单位的质控管理工作以及与市卫生计生委、市级质控中心的沟通联系。

第三章  设置

第十二条 市卫生计生委根据本市医疗质量管理与控制需要，通过主动申请、申报资料和现场审核的方式设置质控中心。原则上，同一专业只设一个质控中心，市卫生计生委可根据质控管理需要对质控中心进行撤销、整合。

第十三条 符合下列条件的医疗机构可以向市卫生计生委申请承担市级质控中心的工作：

（一）三级医院或具备相应技术和管理能力的二级甲等医院；

（二）所申请专业综合实力较强，在全省或本市具有明显优势和影响力；

（三）所申请专业有较完善的质量管理体系、诊疗技术规范、质量控制标准和良好的质量管理成效，2年内未发生重大医疗质量安全事件，或拟申建质控中心的专业具有普遍性，质量管理不可或缺，且有创新和普及的意义；

（四）具备开展工作所需的办公场所、设备、经费和必要的专（兼）职人员等方面的支撑保障。

第十四条 质控中心主任应具备以下条件：

（一）本专业的学科带头人，在全省或本市具有较高学术地位和威望，担任或曾经担任省级或本市医学会等学会、协会相应专业的常委、常务理事以上职务的，或在本专业本市领先，经审核能够胜任本专业质控领导工作的。

（二）具有良好的职业道德和较强的事业心、责任感，有较强的组织协调和管理能力，在同行中享有较高威望。

（三）申报时年龄不超过56岁，身体健康，有开展质控中心工作的时间保证，能够胜任本专业质控领导工作。

（四）掌握医疗质量管理的法律法规、技术规范和相关管理技能，2年内未发生违反卫生计生法律法规的现象。

（五）市卫生计生委规定的其他条件。

第十五条 医疗机构申请成为质控中心挂靠单位时，应当向卫生计生行政部门提交下列材料：

（一）《医疗机构执业许可证》复印件；

（二）本单位相关专业医疗服务能力与水平的情况；

（三）本单位相关专业医疗质量控制工作的开展情况；

（四）拟担任质控中心主任的资质条件，负责具体质控工作的专（兼）职人员数量、资质条件；

（五）拟开展相关专业医疗质量控制工作的思路和举措；

（六）拟提供开展质控工作所需的办公场所、设备、经费的相关保障情况。

第十六条 市卫生计生委负责对医疗机构提交的申请材料进行审核，对不符合条件的申请单位不予受理。

第十七条 市卫生计生委负责对申请单位进行评审和遴选，必要时可组织专家进行现场评审。专家组由本专业专家和管理专家组成，评审专家按系统均衡、单位回避的原则进行遴选，总人数5人或7人，其中管理专家占半数以上。

专业专家应符合以下条件：

（一）担任或曾经担任省级或本市学会、协会相应专业的常委、常务理事以上职务的；

（二）副高级以上职称；

（三）为人正直，秉公办事，在同行中享有较高威望；

（四）市卫生计生委规定的其他条件。

管理专家应符合以下条件：

（一）在卫生计生行政部门、办医主体和医疗机构中担任医疗质量管理相关的行政职务；

（二）掌握医疗质量管理的法律法规、规章制度、技术规范等业务知识，了解本市相关专业的基本情况；

（三）市卫生计生委规定的其他条件。

第十八条 对申请成为质控中心挂靠单位的医疗机构及质控中心主任进行公示，公示期为5个工作日，公示无异议的，予以申报，由市卫生计生委审核批准后正式发文公布。

第四章  质控实施

第十九条 质控中心应按照国家有关法律、法规、规章和各级卫生行政部门要求，认真履行职责，积极开展工作，按时、保质完成卫生行政部门交付的工作任务。

第二十条 质控中心批准设立后1年内，应当完成本专业质控标准的制定。质控标准经市卫生计生委审核批准后施行。

第二十一条 质控中心每年至少开展2次培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节、改进措施等内容。

第二十二条 质控中心每年至少开展1次全覆盖的质控督查，鼓励以信息化为手段进行督查。督查前应制定督查方案，报市卫生计生委备案。市卫生计生委应对各质控中心督查方案进行统筹整合，尽量减少对医疗机构正常医疗工作的影响。相关医疗机构应配合质控中心的督查工作。

第二十三条 质控中心应在督查结束后1月内将质控督查结果报市卫生计生委。市卫生计生委对督查结果进行审核汇总，并以质控简讯的形式定期发布。

第二十四条 督查工作中，对于医疗机构专业质控存在的问题，质控中心应保留客观证据，并当场指导、要求医疗机构改正。对于督查存在严重质控问题的，质控中心应将相关情况报市卫生计生委，由市卫生计生委向医疗机构出具整改通知，并根据情况抄送其上级主管部门、相关质控中心和上级卫生计生行政部门。

第二十五条 医疗机构应根据整改通知的要求，切实落实整改工作，并向市卫生计生委和质控中心书面报告整改情况。质控中心负责对医疗机构整改落实情况进行追踪复查。

第二十六条 各级医疗机构和质控对象应配合和支持质控中心依照有关法律法规和本办法开展工作，应当按照质控中心要求及时、准确、完整填报质控信息，接受质控中心的指导，及时对不符合质量标准的质控项目进行改进。

第二十七条 质控中心应定期对医疗机构进行专业质量考核，考核频次为每年不少于1次，科学、客观、公正地出具质控报告并对报告负责。质控报告应经市卫生计生委审核同意，以书面形式告知医疗机构。

第二十八条 质控报告由质控中心妥善保存，保存期限为8年。

第二十九条 质控中心出具的质控结论可以作为本辖区辅助检查结果互认的依据和医疗机构评审、评价、评比、检查、专业技术准入备案、临床重点专科评审等工作的必要参考。

第三十条 各级质控中心应当按照职责和权限，定期召开质控会议，落实质控措施，加强质控培训，形成分级管理、逐级负责、相互协作、协同并进的质控体系。

第五章 监督管理

第三十一条 各级卫生计生行政部门负责领导、监督和指导质控中心开展工作，定期召开工作会议，总结交流经验，表彰先进集体与个人，研究部署质控工作。

第三十二条 卫生计生行政部门负责对质控中心及其成员实行动态管理，每2年组织一次考核，并不定期开展工作检查。检查标准和考核办法由同级卫生计生行政部门制定。对检查和考核结果不符合规定的，应予停止其质控资格，限期整改或重新选定。

第三十三条 质控中心主要由挂靠单位给予经费保障，按规定使用相关经费，自觉接受卫生计生、财政、审计、监察等部门监督检查。根据质控中心所承担的任务和工作需要，卫生计生行政部门应给予适当的经费、政策等相关支持。

质控中心挂靠单位应当不断加强本专业质控中心的建设，加强对质控中心的管理，推动技术创新和管理创新。

各级卫生计生行政部门要支持挂靠单位的工作，将挂靠单位和质控对象对质控中心及质控工作的重视、管理和支持情况列入对医疗机构考核内容。

第三十四条 县区卫生计生局应于每年年初将上一年度本行政区域内质控中心设置和质控工作开展情况报市级卫生计生行政部门。

第三十五条 市卫生计生委负责对质控中心挂靠单位、质控中心主任实行动态管理。

（一）质控中心挂靠单位和主任每届任期4年。

（二）4年任期届满后，市卫生计生委根据任期内年度考核结果决定是否重新遴选质控中心挂靠单位及主任。考核合格的，可以申请继续连任。

（三）质控中心主任在任期内如因工作调动、健康等原因不能承担主任工作，经市卫生计生委同意，可由挂靠单位重新推荐，直至本届任期结束后重新遴选质控中心挂靠单位及主任。如挂靠单位推荐人选不符合质控中心主任条件或无法承担质控中心主任工作职责，市卫生计生委予以重新遴选质控中心挂靠单位及主任。

（四）市卫生计生委负责对各质控中心年度工作进行考核，具体考核办法另行制订。

第三十六条 如质控中心发生以下情况之一的，年度考核定为不合格；问题严重者，可另行组织遴选质控中心挂靠单位。

（一）成立一年内未制定质控标准；

（二）未按照质控工作计划完成工作任务；

（三）质控中心无正当理由不参加年度考核；

（四）质控中心主任在工作中发生违规违纪，受到行政处罚；

（五）质控中心挂靠单位所在专业发生重大医疗质量安全事件；

（六）质控中心挂靠单位不能按规定支持质控中心工作或匹配的专项经费不能及时到位。

第三十七条 质控中心挂靠单位变更时，相关质控管理工作及资料应于市卫生计生委发布变更结果后1月内妥善、完整地进行交接。

第六章 附则

第三十八条 本规定实施前已经设立的质控中心不满2年的原则上不再重新认定，但应遵守本办法并承担本办法规定的各项任务。已批准设置满2年的，卫生行政部门应对其考核，重新审定资格。

第三十九条 各县区卫生计生局可以根据本规定和本行政区域质控工作需要，制定本级质控中心管理规定。

第四十条 本规定由市卫生计生委医政医管处负责解释。

第四十一条 本规定自下发之日起施行。